• 차상위 본인부담경감대상자
    • 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자 (C:차상위 1종)
      • 입원:기본식대금액의 20%
      • 외래 : 없음
    • 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자 (E:차상위 2종)
      차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자 (F:차상위 2종)

    상급종합, 종합병원, 병 · 의원 및 보건기관(입원)

    1) 기본(E)

    1) 기본(E)
    본인부담액 요양급여비용총액(식대제외)의 14% (중증질환자 5%, 정신과입원진료 10%, 등록희귀난치성질환자 10%) + 기본식대금액의 20%
    장애인의료비 -

    2) 장애인(F)

    2) 장애인(F)
    본인부담액 기본식대금액의 20%
    장애인의료비 요양급여비용총액(식대제외)의 14% (중증질환자 5%, 정신과입원진료 10%, 등록희귀난치성질환자 10%)

    3) 자연분만/6세미만아동

    2) 자연분만/6세미만아동
    본인부담액 기본식대금액의 20%
    장애인의료비 -
  • 산정특례상자

    중증질환자

    • 등록 암환자 및 등록 중증화상환자가 입원 또는 외래진료시 본인부담 5% 부담
      단, 입원기간 중 식대 발생시 식대총액의 50% (차상위본인부담경감대상자는 기본식대금액의 20%) 부담
    • 뇌혈관질환자 및 심장질환자가 입원하여 별도 정해진 수술진료시 수술 당 최대 30일동안 본인부담 5% 부담
      단, 입원기간 중 식대 발생시 식대총액의 50% (차상위본인부담경감대상자는 기본식대금액의 20%) 부담
      차상위 2종 본인부담경감대상자 중 등록 암환자 및 등록 중증화상환자의 외래 본인부담액 (아래표참고)

    1) 소재지 : 상급종합

    1) 소재지 : 상급종합
    환자구분 단수계산
    요양급여총액 5%

    2) 소재지 : 종합병원, 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원

    2) 소재지 : 종합병원, 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원
    환자구분 단수계산
    직접조제 직접조제 이외 진료
    1,500원 1,000원
    CT, MRI, PET 총액 5%

    3) 소재지 : 의원,한의원,치과의원,보건의료원

    3) 소재지 : 의원,한의원,치과의원, 보건의료원
    환자구분 단수계산
    직접조제 직접조제 이외 진료
    1,500원 1,000원
    CT, MRI, PET 총액 5%
  • 외래 진료시

    상급종합병원

    1) 소재지 : 모든지역

    1) 소재지 : 모든지역
    환자구분 본인부담액
    일반환자 진찰료총액 + (요양급여비용총액 - 진찰료총액) × 60/100
    의약분업
    예외환자
    진찰료총액 + (요양급여비용총액- 약가총액-진찰료총액) × 60/100 + 약가총액 × 30/100
    • 6세미만 아동의 본인부담액: 상기 본인부담율의 70% 적용
    • 단수계산 : 100미만 절사 ('09.6.30일 이전 10원미만 절사)

    종합병원

    1) 소재지 : 동지역

    1) 소재지 : 동지역
    환자구분 본인부담액
    일반환자 요양급여비용총액 × 50/100
    의약분업
    예외환자
    (요양급여비용총액-약가총액) × 50/100 + 약가총액 × 30/100

    2) 소재지 : 읍, 면지역

    2) 소재지 : 읍, 면지역
    환자구분 본인부담액
    일반환자 요양급여비용총액 × 45/100
    의약분업
    예외환자
    (요양급여비용총액-약가총액) × 45/100 + 약가총액 × 30/100
    • 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용
    • 단수계산 : 100미만 절사 ('09.6.30일 이전 10원미만 절사)

    병원급 (병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원)

    1) 소재지 : 동지역

    1) 소재지 : 동지역
    환자구분 본인부담액
    일반환자 요양급여비용총액 × 40/100
    의약분업
    예외환자
    (요양급여비용총액-약가총액) × 40/100 + 약가총액 × 30/100

    2) 소재지 : 읍, 면지역

    2) 소재지 : 읍, 면지역
    환자구분 본인부담액
    일반환자 요양급여비용총액 × 35/100
    의약분업
    예외환자
    (요양급여비용총액-약가총액) × 35/100 + 약가총액 × 30/100
    • 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용
    • 단수계산 : 100미만 절사 ('09.6.30일 이전 10원미만 절사)

    의원급 (의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)

    1) 의원, 치과의원(의약분업 예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)

    1) 의원, 치과의원(의약분업 예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)
    환자의 연령 요양급여비용
    총액에 관한 조건
    본인부담액
    65세 이상 15,000원 이하 1,500원
    15,000원 초과 요양급여비용총액 × 30/100
    65세 미만 - 요양급여비용총액 × 30/100

    2) 의원, 치과의원(의약분업 예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당) 및 한의원

    2) 의원, 치과의원(의약분업 예외지역만 해당), 보건의료원(한방과만 해당) 및 한의원
    환자의 연령 요양급여비용
    총액에 관한 조건
    본인부담액
    65세 이상 15,000원 이하 1,500원
    투약처방을 하는 경우로써 15,000원 초과 20,000원 이하 2,100원
    15,000원 초과(투약처방을 하는 경우에는 20,000원 초과) 요양급여비용총액 × 30/100
    65세 미만 - 요양급여비용총액 × 30/100
    • 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용
    • 단수계산 : 100미만 절사

    보건기관 (보건소, 보건지소, 보건진료소)

    1) 소재지 : 모든지역

    1) 소재지 : 모든지역
    총액 조건 본인부담액
    12,000원 초과 요양급여비용총액 × 30/100
    12,000원 이하 정액(진료과, 진료내역, 투약일수 기준으로 구분)
    • 6세미만 아동의 본인부담액: 상기 본인부담율의 70% 적용 (정액은 미적용)
    • 단수계산 : 100미만 절사 (보건진료소의 '09.6.30일 이전 10원미만 절사)

    약국 및 한국희귀의약품센터 (처방조제)

    1) 소재지 : 모든지역

    1) 소재지 : 모든지역
    총액 및
    연령조건
    본인부담액
    - 요양급여비용총액 × 30/100
    65세이상, 10,000원 이하 1,200원
    • 6세미만 아동의 본인부담액: 상기 본인부담율의 70% 적용
    • 단수계산 : 100미만 절사

    약국 및 한국희귀의약품센터 (직접조제)

    1) 소재지 : 모든지역

    1) 소재지 : 모든지역
    총액 조건 본인부담액
    4,000원 초과 요양급여비용총액 × 40/100
    4,000원 이하 1일분 1,400원
    2일분 1,600원
    3일분 이상 2,000원
    • 6세미만 아동의 본인부담액 경감대상 아님
    • 단수계산 : 100미만 절사

    기타

    「장애인복지법 시행령」별표1 제14호에 따른 장루 · 요루장애인이 외래 진료시 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우

    기타
    환자 구분 본인부담액
    장루 · 요루 장애인 (해당 치료재료를 제외한 요양급여비용총액에 대하여 건강보험 외래 본인부담률에 따라 산정한 금액) + (해당 치료재료 총액의 100분의 20에 해당하는 금액
    • 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담율의 70% 적용
    • 단수계산 : 100미만 절사
  • 입원 진료시

    일반환자

    일반환자
    요양급여
    비용총액
    고가특수
    의료장비 총액
    식대총액
    20% 외래 본인부담율 50%

    6세미만 (신생아 제외)

    6세미만 (신생아 제외)
    요양급여
    비용총액
    고가특수
    의료장비 총액
    식대총액
    10% 50%

    신생아 (28일 이내)

    신생아 (28일 이내)
    요양급여
    비용총액
    고가특수
    의료장비 총액
    식대총액
    면제 50%

    자연분만

    자연분만
    요양급여
    비용총액
    고가특수
    의료장비 총액
    식대총액
    면제 50%
    • 요양급여비용총액(고가특수의료장비총액 및 식대총액 제외)
    • 고가특수의료장비총액(CT,MRI,PET)
    • 단수계산 : 10원미만 절사
  • 기타

    완전틀니 환자

    본인부담율 및 부담액의 완전틀니 환자 안내
    환자의 연령 환자 구분 본인부담액
    75세 이상 일반환자 해당 요양급여비용총액 x 50/100
    차상위 희귀질환 본인부담경감대상자
    (C:차상위 1종)
    해당 요양급여비용총액 x 20/100
    차상위 만성질환·18세미만
    본인부담경감대상자(E:차상위 2종)
    해당 요양급여비용총액 x 30/100
    차상위 장애인 만성질환·18세미만
    본인부담경감대상자(F:차상위 2종)
  • 중증환자

    □ 등록중증환자

    입원(제 1, 2, 3차 의료급여기관)

    입원(제 1, 2, 3차 의료급여기관)
    1종 급여비용 면제
    (식대5% 별도본인부담)
    2종

    외래(제 1, 2, 3차 의료급여기관)

    입원(제 1, 2, 3차 의료급여기관)
    1종 급여비용 면제
    2종
    주1)
    미등록 암환자가 2차 의료급여기관에서 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료인 경우는 그밖의 외래진료시 1,000원, 원내직접조제시 1,500원을 부담함
    주2)
    2종 수급권자 CT, MRI, PET의 중증환자 본인부담률 면제

    참고 : 중증환자

    - 1종 대상 중증질환

     건강보험 "「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상" 과 같음

    - 2종 대상 중증질환

     건강보험 "「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상" 중 뇌혈관․심장질환, 중증외상

    ※ 건강보험 "「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상"

    외래 (제 2, 3차 의료급여기관)
    구분 대상 특정기호
    1 [별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 V193
    2 [별첨1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일 V191
    [별첨1]에서 I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
    *[별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우
    V268
    3 [별첨2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일
    * 단, [별첨2]에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨2]에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일
    V192
    4 [별지]서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 [별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우
    * 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음
    2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2~T31.9)인 경우 V247
    3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우
    (T31.11, T31.21~T31.22, T31.31~T31.33, T31.41~T31.44, T31.51~T31.55, T31.61~T31.66, T31.71~T31.77, T31.81~T31.88, T31.91~T31.99)
    V248
    기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4)인 경우 V249
    흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우 V250
    5 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 ⌜응급의료에 관한 법률⌟ 제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 V273
  • 외래 진료시

    의료급여 본인 일부 부담금

    1) 제1차 의료급여기관 (의원급)

    ① 의원, 보건의료원
    ① 의원, 보건의료원
    구분 의료급여종별
    1종 수급권자 2종 수급권자
    일반 장애인
    그 외 외래진료 1,000원 1,000원 250원
    원내 직접조제 1,500원 1,500원 750원
    ② 보건기관
    ② 보건기관
    구분 의료급여종별
    1종 수급권자 2종 수급권자
    일반 장애인
    그 외 외래진료 무료 무료
    원내 직접조제 무료 무료
    ③ 약국 및 한국희귀 의약품센터
    ③ 약국 및 한국희귀 의약품센터
    구분 의료급여종별
    1종 수급권자 2종 수급권자
    일반 장애인
    처방조제 500원 500원
    직접조제 900원 900원
    보건기관
    처방조제
    무료 무료

    처방조제 중 52개 경증질환 약국 약제비 본인부담금 3% 부담

    2) 제2차 의료급여기관 (병원, 종합병원급)

    2) 제2차 의료급여기관 (병원, 종합병원급)
    구분 의료급여종별
    1종 수급권자 2종 수급권자
    일반 장애인
    그 외 외래진료 1,500원 총 진료비의 15% 본인 부담금 없음
    원내 직접조제 2,000원

    2종 수급권자 일반: 예외사항, 주 3),6)참조
    2종 수급권자 장애인: 장애인의료비에서 부담

    3) 제3차 의료급여기관

    3) 제3차 의료급여기관
    구분 의료급여종별
    1종 수급권자 2종 수급권자
    일반 장애인
    그 외 외래진료 2,000원 총 진료비의 15% 본인 부담금 없음
    원내 직접조제 2,500원

    2종 수급권자 일반: 예외사항, 주6)참조
    2종 수급권자 장애인: 장애인의료비에서 부담

    주1)
    1종 수급권자중 본인부담면제자
    • 행려환자, 선택의료급여기관 이용자
    • 18세 미만인자, 20세 이하인 자로 중고등학교 재학 중인 자
    • 임산부, 가정간호를 받고있는 자가 외래를 이용하는 경우
    • 등록 희귀난치성질환자 및 중증질환자
    • 장애인보장구를 지급받거나 응급환자인 선택의료급여기관 이용자
    • 노숙인(노숙인 진료시설을 이용, 응급 ․ 분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용, 노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관 이용)
    주2)
    2종 장애인의 제1차 의료급여기관(약국제외) 의료급여 시 본인일부부담금 중 750원(원내 직접조제 여부 불문)을 장애인의료비에서 부담
    주3)
    「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조에 따라 2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 만성질환자
    [만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일, 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식 환자가 조직이식 거부반응억제제를 투여받는 당일]의 외래진료인 경우는 그 밖의 외래진료시 1,000원, 원내 직접 조제시 1,500원을 부담
    주4)
    CT, MRI, 또는 PET 촬영시 본인부담률
    • 1종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 5%
    • 2종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 15% (임신부, 조산아 및 저체중출생아 5%)
    주5)
    65세 이상 노인틀니 및 임플란트 본인부담률
    • 1종 : 20%
    • 2종 : 30%
    주6)
    임신부, 조산아 및 저체중출생아(만3세까지) 외래진료비 본인부담률 5%(‘17.1.1.부터)
    정신질환 외래진료비 본인부담률 (조현병5%, 그외 정신질환 10%)(‘17.3.13.부터)
    주7)
    그 외 외래진료란
    • 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
    • 원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
    • 원내 직접조제 또는 처방전 발급이 없는 경우
    주8)
    항정신성 장기지속형 주사제 본인부담률 10%
  • 입원 진료시

    입원(제 1,2,3차 의료급여기관)

    의료급여종별

    의료급여종별
    1종 수급권자 2종 수급권자
    무료 총 진료비의 10%

    ※ 2종 수급권자 장애인은, 본인부담금 없음
    (장애인의료비에서 부담)

    • 6세미만 아동(1 · 2종), 자연분만(1 · 2종), 제왕절개분만(2종), 행려환자는 본인부담 없음
    • CT,MRI 또는 PET촬영시 본인부담율
      • 1종 수급권자: CT,MRI 또는 PET 본인부담금 "0"
      • 2종 수급권자: CT,MRI 또는 PET 총액의 10% (고위험임신부 5%)
    • 식대의 경우 식대소정금액의 100분의 20 본인부담
      • 식사종류별 식대
    식사종류별 식대
    일반식 3,440원 (1식당)
    치료식 4,180원 (1식당)
    멸균식 14,620원 (1식당)
    분유 일반분유 2,100원 (1일당)
    특수분유 5,940원 (1일당)
    산모식 4,180원 (1식당)
    경관영양유동식
    (조제식, 완제품)
    4,100원 (1식당)

    6세미만 아동(1·2종), 자연분만(1·2종), 행려환자는 본인부담 없음

    가정간호 본인일부부담

    의료급여종별

    의료급여종별
    1종 수급권자 2종 수급권자
    없음 총 진료비의 10%
  • 기타

    의료급여절차

    의료급여절차
    1단계 의뢰
    (의료급여의뢰서)

    회송
    (의료급여회송서)
    2단계 의뢰
    (의료급여의뢰서)

    회송
    (의료급여회송서)
    3단계
    의원
    보건기관
    보건의료원
    병원
    종합병원
    3차의료
    급여기관

    ※의료급여의 절차에 의하지 않고(의료급여의뢰서 없이) 의료급여기관을 이용한 경우 소요비용은 전액 본인부담(의료급여법 시행규칙 제19조 및 동법 별표1의2)

    선택의료급여기관 적용대상자

    • 선택의료급여기관 적용대상자가 해당 선택의료급여기관에서 진료 받을 수 없는 질환이 발생한 경우 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 「의료급여의뢰서」 사용
    • 선택의료급여기관으로부터 의뢰받은 의료급여기관에서 재의뢰가 불가한 경우
      • 제1차의료급여기관→제1차의료급여기관
      • 제2차의료급여기관→제1차~제2차의료급여기관
      • 제3차의료급여기관→제1차~제3차의료급여기관
    • 조건부 연장승인자가 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 갈음하는 경우
      • 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급환자로서 진료를 받고자 하는 경우
      • 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우
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